Cơ Xương Khớp, Thông tin - Kiến thức
Chuẩn đoán viêm khớp dạng thấp (phần 2)
Như ở bài viết trước, chúng ta đã tìm hiểu về khái niệm, triệu chứng và các dấu hiệu của viêm khớp dạng thấp. Cùng Baviphar tìm hiểu tiếp phần 2 về chuẩn đoán và các phương pháp điều trị phù hợp của bệnh viêm khớp dạng thấp tiếp nhé!
4. Chẩn đoán:
4.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đang được áp dụng hiện nay tại Việt Nam và trên thế giới
Hiện nay hầu hết các nước trên thế giới dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987 (American College of Rheumatology – ACR) để chẩn đoán. Tuy nhiên, hạn chế của tiêu chuẩn này chưa chẩn đoán được bệnh ở giai đoạn sớm, do đó Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ kết hợp với Liên đoàn chống Thấp khớp Châu u EULAR (European League Against Rhumatism) áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 trong lâm sàng.
4.1.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ ACR–1987:
Đầu tiên là thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ, thứ hai viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến ít nhất phải 6 tuần. Thứ 3, trong số khớp viêm có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. Tiếp theo là viêm có tính chất đối xứng. Xuất hiện các hạt dưới da. Thứ năm là yếu tố dạng thấp huyết thanh (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính. Cuối cùng là X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất khoáng đầu xương). Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố và thời thời gian diễn biến của viêm khớp ít nhất phải 6 tuần.
4.1.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism):
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng khi người bệnh có biểu hiện viêm khớp ở giai đoạn sớm, trước 6 tuần. Tuy nhiên cần theo dõi sát tình trạng tiến triển bệnh sau khi đã đưa ra chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn này.
A. Khớp tổn thương Điểm
+ 1 khớp lớn: 0
+ 2 – 10 khớp lớn: 1
+ 1 – 3 khớp nhỏ: 2
+ 4 – 10 khớp nhỏ: 3
+ > 10 khớp nhỏ: 5
B. Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện một xét nghiệm)
– Cả RF và Anti CCP âm tính 0
– RF hoặc Anti CCP dương tính thấp 2
– RF hoặc Anti CCP dương tính cao 3
C. Phản ứng viêm cấp tính
– Cả CPR và tốc độ máu lắng bình thường 0
– CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1
D. Thời gian bị bệnh
+ < 6 tuần 0
+ >= 6 tuần 1
Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi đạt ≥ 6/10 điểm
Lưu ý
– Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai
– Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần
– m tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml
– Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường
– Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường
4.2. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
Hiện nay, tiêu chí của các phác đồ điều trị là nhắm đích, dự phòng tính trạng phá huỷ khớp tối đa nhằm, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu biến dạng khớp nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống tốt nhất cho người bệnh. Do đó mục tiêu điều trị là kiểm soát và tránh xuất hiện các đợt tiến triển của bệnh là khá quan trọng.
Dưới đây là các tiêu chí đánh giá đợt tiến triển của bệnh
- Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển ít nhất là 45 phút.
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual analog scale): đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của người bệnh. Sử dụng một thước để đánh giá, một mặt của thước có biểu diễn hình ảnh các mức độ đau để người bệnh chọn, mặt sau của thước chia thành 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10mm. Dựa vào lựa chọn của người bệnh ở mặt trước thước mà thày thuốc xác định điểm đau tương ứng ở mặt sau thước.
- Đánh giá kết quả: Từ 10 đến 40mm: đau nhẹ; Từ 50 đến 60 mm: đau vừa; Từ 70 đến 100mm: đau nặng.
- Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất 3 khớp sưng
- Chỉ số Ritchie: được đánh giá ấn đầu ngón tay cái lên trên diện khớp với áp lực vừa phải, tổng cộng có 26 vị trí bao gồm: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp bàn cổ chân (khớp sên – hộp), khớp bàn ngón chân lấy cả hai bên có 22 vị trí. Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng vai (cả hai bên đều tính là một vị trí), cột sống cổ.
Mỗi vị trí khớp tính điểm như sau: 0 điểm: Không đau; 1 điểm: Đau ít; 2 điểm: Đau vừa, người bệnh đau và nhăn mặt; 3 điểm: Đau nhiều, bệnh nhân rút tay lại khi ấn.Đánh giá kết quả: 0 điểm là hoàn toàn không đau và đau tối đa là 78 điểm. Được đánh giá đợt tiến triển của bệnh khi điểm Ritchie trên 9 điểm.
Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh DAS 28 (Disease activity score 28): do tác giả Prevoo đề xuất năm 1995, đánh giá dựa vào 28 khớp. Nhiều nghiên cứu cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật và tổn thương X quang tốt hơn so với các chỉ số đánh giá DAS khác trước đó. Sử dụng DAS 28 để đánh giá mức độ hoạt động bệnh lại đơn giản, dễ thực hiện. Công thức tính như sau:
DAS 28 = [0,56√(số khớp đau)+0,28√(số khớp sưng)+0,70ln (máu lắng giờ đầu)]1,08+0,16
Trong đó số khớp sưng, số khớp đau được đánh giá ở 28 khớp gồm: khớp mỏm cùng vai, khớp khuỷu tay, cổ tay, bàn ngón tay 1 đến 5, khớp ngón gần bàn tay 1 đến 5, khớp gối (tính cả hai bên).
Đánh giá kết quả:
DAS 28 < 2,9 điểm : bệnh không hoạt động.
2,9≤DAS 28≤ 3,2 điểm : bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ.
3,2<DAS 28≤5,1 điểm : bệnh hoạt động mức độ trung bình.
DAS 28 >5,1 : bệnh hoạt động mức độ mạnh.
Yếu tố dạng thấp (RF) tăng gấp ba trị số bình thường.
Tình trạng viêm sinh học trên xét nghiệm: máu lắng, protein C phản ứng tăng cao.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh Gút: Thường là phân biệt với tình trạng gút mãn tính. Người bệnh có biểu hiện sưng nóng đỏ đau tại các khớp nhỏ và nhỡ ở bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay cũng đối xứng hai bên. Tuy nhiên cần hỏi kĩ tiền sử, tính chất sưng đau khớp. Người mắc bệnh gút mãn tính thường có biểu hiện các biến chứng của bệnh như: hạt tophi (ở tai, khuỷu tay, bàn ngón chân, bàn ngón tay…), sỏi thận… Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophi. Người bệnh cũng hay có tính trạng rối loạn chuyển hóa kết hợp. Chẩn đoán bệnh gút dựa theo tiêu chuẩn Bennett-Wood 1968.
- Thoái hóa nhiều khớp như khớp gối, khớp nhỏ ở tay cùng lúc. Thường người bệnh đau nhiều ở các khớp ngón xa. Đặc điểm đau khớp có tính chất cơ học ít kèm sưng – nóng, thời gian cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút. Có thể có các hạt Heberden ở khớp ngón xa hoặc Bouchat ở khớp ngón gần nhưng hiếm gặp. Xét nghiệm không thấy tình trạng viêm sinh học (máu lắng và CRP thường không tăng cao), xét nghiệm RF thường cho kết quả âm tính.
- Thấp khớp cấp: bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, trước 25 tuổi. Thường viêm các khớp nhỡ, cấp tính, di chuyển. Người bệnh có tiền sử sốt, đau họng trước khi xuất hiện viêm khớp. Xét nghiệm ASLO thường dương tính, có tình trạng viêm sinh học, triệu chứng tim mạch thường đi kèm như nhịp tim nhanh, tràn dịch màng tim, biến đổi trên điện tim… Chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn Jones 1992 cải tiến.
- Lupút ban đỏ hệ thống có tổn thương khớp: thường gặp ở người nữ, trẻ tuổi. Thường có đau các khớp ở bàn tay, kèm đau cơ. Chụp X-quang không tìm thấy hình ảnh bào mòn xương. Có thể tìm thêm các triệu chứng khác của bệnh lupút như ban cánh bướm ở mặt, ban dạng đĩa, da nhạy cảm với ánh nắng, rụng tóc, sốt kéo dài, tổn thương thận, gan, thần kình… Chẩn đoán bệnh này dựa vào tiêu chuẩn ACR 1982 (bổ xung và điều chỉnh năm 1997).
- Xơ cứng bì toàn thể: cũng hay gặp ở nữ, trung niên. Người bệnh có thể viêm các khớp ở bàn tay, có biểu hiện của hội chứng Raynaud. Tuy nhiên khám kĩ sẽ phát hiện được tổn thương da đặc trưng gồm da dày và cứng, có tình trạng rối loạn sắc tố… Chẩn đoán bệnh này dựa vào tiêu chuẩn của ACR 1980 với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu đạt 98%.
5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc điều trị
Mục đích: Kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống.
Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn.
Nguyên tắc điều trị thuốc: Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển. Với nhóm thuốc DMARD’s kinh điển, phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong năm năm đầu và sau đó là methotrexat đơn độc. Các trường hợp có yếu tố tiên lượng nặng (Nồng độ RF và /hoặc Anti-CCP cao, mức độ hoạt động bệnh nặng, tình trạng hủy khớp), cần điều trị tích cực ngày từ đầu và xem xét chỉ định dùng các thuốc DMARD’s sinh học sớm (có kết hợp với methotrexat nếu không có chống chỉ định) .
5.2. Các thuốc điều trị triệu chứng
Lựa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh. Ưu tiên các thuốc chống viêm không steroid loại ức chế chọn lọc COX 2 do bệnh nhân phải dùng dài ngày, lưu ý các chống chỉ định và cách phòng tránh tác dụng không mong muốn. Luôn lưu ý bổ xung thuốc giảm đau (ví dụ nhóm paracetamol hoặc kết hợp). Trường hợp cần tiêm nội khớp, với các khớp ở sâu nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm (khớp vai, háng) và cần kết hợp điều trị cơ bản bệnh.
5.3. Các thuốc điều trị cơ bản bệnh
Các thuốc chống thấp tác dụng chậm – Disease Modifying Anti-Rheumatism Drugs (DMARDs)
Như chúng ta đã biết, các thuốc DMARDs kinh điển bao gồm Methotrexat (MTX), thuốc chống sốt rét tổng hợp (Hydroxychloroquine), Sulfasalazine (Salazopyrine), Leflunomid, Cyclosporin A… trong đó Methotrexat đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh. Liều tối thiểu của tác dụng của MTX là 7,5mg/ tuần và liều tối đa là 20-25mg/ tuần, uống vào một ngày cố định trong tuần. MTX được chỉ định đầu tay trong điều trị VKDT. Khi sử dụng MTX chú ý bổ xung acid folic đủ, cách thời gian dùng MTX tối thiểu 24h để tránh giảm tác dụng của thuốc. Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn không kiểm soát được bệnh đặc biệt ở các bệnh nhân có yếu tố tiên lượng nặng.
Các thuốc DMARDs sinh học (Biological Therapy; Biotherapy): được đưa vào chỉ định trong điều trị VKDT do đạt được hiệu quả và tính an toàn. Trên cơ sở sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh, về chức năng của mỗi tế bào, mỗi cytokine mà hiện nay các thuốc điều trị sinh học đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp nhờ hiệu quả cao, tác dụng nhanh, và dung nạp tốt. Từ năm 2009, một số thuốc thuộc nhóm này đã được sử dụng tại Việt Nam. Ngoài cải thiện triệu chứng tại khớp và triệu chứng ngoài khớp trên lâm sàng, thuốc còn hạn chế tổn thương trên X quang làm chậm sự hủy khớp từ đó bảo tồn chức năng khớp. Thuộc nhóm này có các thuốc ức chế Interleukin 6 như Tocilizumab (Actemra®), thuốc ức chế TNFα (Infliximab – Remicade, Adalimumab – Humira), thuốc ức chế tế bào B (Rituximab: MabThera®, Rituxan ®), thuốc ức chế JAK (tofacitinib)…
Tuy nhiên tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội, nhiễm virus (đặc biệt virus viêm gan B, C), lao, ung thư. Do vậy, trước khi chỉ định thuốc sinh học, bắt buộc phải khảo sát, sàng lọc các nhiễm trùng, tình trạng tiêm chủng (Không nên dùng vắc xin sống và bất hoạt đồng thời với các thuốc sinh học), phản ứng quá mẫn, bệnh gan tiến triển và suy gan. Điều trị với thuốc sinh học thường kết hợp với hợp với Methotrexate. Việc quản lý, theo dõi chặt chẽ trước – trong và sau dùng thuốc ra khá quan trọng và cần thiết để đảm bảo cả về hiệu quả điều trị và sự an toàn cho người bệnh.
5.4. Các phương pháp điều trị khác
Điều trị hỗ trợ: Nên chỉ định các thuốc chống loãng xương, đặc biệt nhóm biphosphonat với các bệnh nhân điều trị glucocorticoid trên 01 tháng; thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (Diacerhine- Artrodar®., Glucosamine Sulfate- Viartril- S®); thuốc bảo về niêm mạc dạ dày, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao (nhóm ức chế bơm proton). Có thể sử dụng Linh khớp Bách Việt của Dược phẩm Bách Việt để hỗ trợ điều trị.
Phục hồi chức năng, chống dính khớp: Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. Ngoài ra cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây ra hoặc gây đau tăng. Khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ bằng cách trang bị các dụng cụ phù hợp: các loại quần áo giày dép mềm dễ mặc, cài bằng khóa dán; cốc nhẹ, thìa có cán dài và to…Tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau.
Y học cổ truyền và nước suối khoáng: Trong các đợt tiến triển, các thuốc chống viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, nước suối khoáng nóng có thể gia tăng tác dụng phục hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén như Hyđan, Vifotin…) có tác dụng chống viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc nhóm này.
Điều trị ngoại khoa: Điều trị nội soi rửa khớp (khớp gối) mang lại hiệu quả tốt. Chỉ định với các khớp viêm, tràn dịch kéo dài, đặc biệt là khớp gối. Các phương pháp chỉnh hình, thay khớp nhân tạo ở nước ta mới chủ yếu là thay các khớp háng, và khớp gối. Gần đây các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay bắt đầu được triển khai nhằm đảm bảo chức năng vận động của bệnh nhân.